探亲来访者医疗保险计划申请表
（ Visitors to Canada Insurance ）
申请日期： 20
年
月
日
投 保 人 信 息
姓 名 （汉语拼音）
出生日期
投保额
1
姓:
名:
年
月
日
2
姓:
名:
年
月
日
3
姓:
名:
年
月
日
加
拿
大
住
址
街名及号码
单元号
城 市
邮 编
住宅电话
E－MAIL
投
保
期
限
到达加拿大日期
担保人或联系人
手机号码
年
月
日
投保人自
年
月
日 至
年
月
日 申请购买医疗保险，投保期共计为
天。
(
):支票或电子转账 ;(
) :信用卡 (VISA or Master Card);
(如用信用卡付款,我们会电话联络你，顾客可以在电话中提供信用卡号，以确保安全)
填表申请人声明业已阅读了医疗保险条例（英文件为准），并已明了该条例的相关规定。
填表申请人姓名：
微信号：
保险代理公司: Kintrust Financial Limited
联系人：tony 老柯
电话: 613-722-5005(East), 778-868-3898, 604-283-1588(West)
北美免费长途热线: 1-866-422-5005
保费付款支票收款人为：Kintrust Financial Limited
账号: TD Canada Trust 0164 5201945