探亲来访者医疗保险计划申请表
（ Visitors to Canada Insurance ）
申请日期： 20 年 月 日
  投 保 人 信 息
  姓 名 （汉语拼音） 出生日期 投保额
1 姓: 名: 年 月 日
2 姓: 名: 年 月 日
3 姓: 名: 年 月 日
加
拿
大
住
址		 街名及号码 单元号 城 市
邮 编 住宅电话 E－MAIL
投
保
期
限
 到达加拿大日期 担保人或联系人 手机号码
年 月 日
投保人自 年 月 日 至 年 月 日 申请购买医疗保险，投保期共计为 天。
( ):付支票 ;( ) :付信用卡 (VISA or Master Card);
   (如用信用卡付款,我们会电话联络你，顾客可以在电话中提供信用卡号，以确保安全)

填表申请人声明业已阅读了医疗保险条例（英文件为准），并已明了该条例的相关规定。
填表申请人姓名： 微信号：

保险管理公司：21st Century Travel Insurance Limited (or another's)
保险承保公司：Manulife Financial (or another's)
保险代理公司: Kintrust Financial Limited
联系人：tony 老柯
电话: 613-722-5005(East), 778-868-3898, 604-283-1588(West)
北美免费长途热线: 1-866-422-5005
保费付款支票收款人为：Kintrust Financial Limited
账号: TD Canada Trust 0164 5201945