探亲者来访者医疗保险计划申请表
（ Visitors to Canada Insurance ）
21st Century Travel Insurance Limited

申请日期： 200 年 月 日
  投 保 人 信 息
  姓 名 （汉语拼音） 出生日期 投保额
1 姓: 名: 年 月 日
2 姓: 名: 年 月 日
3 姓: 名: 年 月 日
加
拿
大
住
址		 街名及号码 单元号 城 市
邮 编 联系电话 E－MAIL
投
保
期
限
 到达加拿大日期 担保人或联系人 传真号码(option)
年 月 日 ＃
投保人自 年 月 日 至 年 月 日 申请购买健康保险，投保期共计为 天，每天保费是＄ 加元，合计支付保费＄ 加元。
( ):付支票 ;( ) :付信用卡 (VISA or Master Card);
   (如用信用卡付款,我们会电话联络你，你需要在电话中提供信用卡号，以确保安全)

申请人声明业已阅读了健康保险条例（英文件为准），并已明了该条例的相关规定。
申请人姓名： 联系电话：

保险管理公司：21st Century Travel Insurance Limited
保险承保公司：Manulife Financial
保险代理公司: Kintrust Financial Limited
联系人：柯思纯
电话: 613-722-5005(East), 778-233-6510(West)
北美免费长途热线: 1-866-422-5005
保费付款支票收款人为：Kintrust financial Limited
账号: TD Canada Trust 0164 5201945