健康状况声明

(以英文原件为准,此件仅供参考,如有进一步的问题请向医生咨询)　

　此声明将决定申请人是否符合投保条件. 适用于下述情况:

　　1. 选择”稳定的慢性病症”保险, 年龄在70至85岁的申请人, 如能准确回答下列问题都为”NO”时, 并使用Table 2的费率计收保费, 投保人的”稳定的慢性病症”在保险范围内. 或
　　2. 申请人年龄在86岁以上时, 须回答下列问题, 如确认所有答案为”NO”时, 方能购买本项保险. 但投保人的”稳定的慢性病症”不在保险范围内.

　　问题:
　　A. 申请人在过去的24个月期间, 是否曾有如下情况发生:

a.心脏病发作;
b.因诊断出下列疾病而就医,用药,或住院等,
· 痴呆 (Dementia);
· 心力衰竭( Congestive Heart Failure);
· 心脏半膜疾病(Heart Valve Disorder),
· 中风或轻度中风(Stroke, Mini-Stroke),
· 瞬间脑供血不足(TIA, Transient Ischemic Attack),
· 肺病但不包括哮喘[Lung Condition (excluding Asthma)],
· 器官及骨髓移植(Organ or Bone Marrow Transplant)

Yes ( ) No ( )

　　B. 在过去的12个月期间,申请人是否曾经:

--由于任何原因需要家庭输氧(home oxygen), 服用速尿药(lasix)或利尿磺胺(furosemide),
--因肺的问题而服用'强的松'(Prednisone),
--因糖尿病和某一心脏问题而服药;
(不包括仅用于治疗高血压的药物)
--因气短或胸痛去看医生.

Yes ( ) No ( )

　　申请人/担保人 签字: 日期: