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投保人健康状况声明 中文 英文

55岁以上投保稳定的慢性病之健康状况声明

(以英文原件为准, 此件仅供参考;如有进一步的问题请向医生咨询) 

此声明将决定投保人(55岁以下不需回答这些问题)是否符合投保稳定慢性病的条件. 适用于下述情况:

 . 申请人首先需确认投保人符合保单规定的基本参保条件(详见保险条例内容);
 
. 选择稳定的慢性病保险, 年龄在5585岁的申请人, 如能准确回答下列问题都为”NO”, 并使用Table 1的费率计收保费, 投保人稳定的慢性病症在保险范围内。注意本表格中所涉及的时间概念是指每一个保单生效日开始计算的。投保人本人或代办人可在电话里回答这些问题:

 

1.在过去的12个月期间,是否因任何心脏问题,肺的问题,气短,胸疼,中风或轻度中风(TIA Transient Ischemic Attack瞬间供血不足)而:

a)新近诊断出上述疾病

b)开新的处方药,或变更原有药量,服药频率或药的种类?

c)变了新治疗方法或原有治疗方法有任何的变更(包括正在检查及诊断中的)

d)曾被介绍去看专科医生做进一步检查诊断?

e)曾因此而住院或到医院急诊就医

 

 2. 投保人是否
 a)
十年以前曾经做过心脏搭桥及心脏瓣膜手术,或血管成型手术(angioplasty)?

 b)曾被确诊有心脏瓣膜疾病(Heart Valve Disorder)但仍未进行手术的?
         

 3. 是否曾经确诊有心力衰竭( Congestive Heart Failure)?

 

 4. 在过去12个月,投保人是否
 a)
被诊断有体内出血,或进行相关的治疗;

 b) 由于胃肠道紊乱或疾病而住院;
 c)
由于任何一种癌症接受治疗,包括还在确诊或检查阶段(不包括某些特定的皮肤癌症)

 

 5. 申请人在过去的12个月期间, 是否因下列疾病而服药 (包括因此而开出处方药)?
 a) 服用速尿药(Lasix)或利尿磺胺(Furosemide);
 b) 因任何肺的问题而服用'强的松'(Prednisone);
 c) 因糖尿病和某一心脏问题同时在服药(不包括仅用于控制高血压的药物).
 d) 由于缓解心绞痛以任何形式使用硝酸甘油 (Nitroglycerin)(包括as needed basis)?
            

 

 

 

 

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